• کرونا, وبلاگ ها
• ۱۸ اردیبهشت ۱۴۰۱

راهنمای تشخیص و درمان بیماری کووید – ۱۹ در سطوح خدمات سرپایی و بستری

راهنمای تشخیص و درمان بیماری کووید – ۱۹ در سطوح خدمات سرپایی و بستری را در این بخش از

آزمایشگاه صبا برای شما شرح خواهیم داد .

راهنمای تشخیص و درمان گروید ۱۹ در سطوح ارائه خدمات سرپایی در مرحله صفر بیماری

 اقدامات تشخیصی

١– تست

RT_PCR (تست ملکولی کرونا):

فقط در شرایط خاص و در شرایط امکان دسترسی به تست

۲- تست سرولوژی ( IgG/IgM ) :

توصیه نمی شود ٣- اقدامات تصویربرداری: توصیه نمی شود. ۴- نیاز به آزمایش دیگری ندارند

 اقدامات درمانی

الف – جداسازی از سایرین ، رعایت فاصله گذاری فیزیکی و اصول بهداشت فردی

ب – پایش دقیق افراد تا زمان بروز علائم (خودغربالگری ا پیگیری توسط پرسنل بهداشتی)

ج – شروع درمانهای مکمل برای افراد پرخطر “ شامل :

هیدروکسی کلروکین :

(۲۰۰ میلی گرم ، روز اول هر ۱۲ ساعت ۲ قرص و در ادامه هر ۱۲ ساعت یک قرص بمدت حداقل ۵  روز )

در صورت نبود فاویپیراویر

فاموتیدین:

( ۴۰ میلی گرم روزانه یکجا یا در دو دوز منقسم (در بیماران کلیوی حداکثر ۲۰ میلی گرم)

آتورواستاتین :

۲۰ میلیگرم هر ۱۲ ساعت ۱ عدد

د- توصیه های تغذیه ای :

۱-غذای بیمار باید غنی از پروتئین ها, ویتامین ها و املاح معدنی باشد.

در صورت کمبود ، توصیه به مصرف مکمل ویتامین D ، زینک و سلنیوم مصرف مایعات کافی

گروه های در معرض خطر ابتلا نوع عارضه داردر کووید ۱۹:

بیماری های شدید قلبی ،

بدخیمی ها، نارسایی مزمن کلیوی ،

COPD ، چاقی ( BMI230 ) ، آنمی سیکل سل ،

پیوند Solid organ، دیابت کنترل نشده،

پیوند مغز استخوان ، ایدز ، نقص ایمنی ، سایر بیماری های مزمن ریوی،

آسم (متوسط تا شدید) ، CVA ، پرفشاری خون ،

بارداری ، سیگار، مصرف کورتیکواستروئیدها و

سایر داروهای ایمونوساپرسیو )بیش ازmg/d۲۰

پردنیزولون بیش از دو هفته یا دوز تجمیعی بیش از ۶۰۰ میلی گرم معادل پردنیزولون

 راهنمای تشخیص و درمان کووید ۱۹ در سطوح ارائه خدمات سرپایی در مرحله یک بیماری

علائم بالینی

تب کمتر از ۳۸ درجه، گلودرد با یا بدون سرفه های خشک ،

لرز، سردرد، از دست دادن چشایی و بویایی، تهوع،

استفراغ، بی اشتهایی ، اسهال ، بدن درد و ضعف و خستگی مفرط که توجیه قطعی دیگری نداشته باشد. و sp02293

اقدامات تشخیصی

١- تست RT_PCR

( تست ملکولی کرونا): بر اساس دستورالعمل معاونت بهداشتی

٢– تست سرولوژی(IgG/IgM ) :

توصیه نمی شود.

٣- اقدامات تصویربرداری:

در مواردی که نشانه های تنفسی واضح ندارند،

توصیه نمی شود به جز موارد ذیل با تشخیص پزشک:

گروههای در معرض خطر کووید عارضه دار موارد تشدید علائم تنفسی

۴- آزمایشات پیشنهادی:

(بر اساس ظن بالینی و نظر پزشک معالج) :

بررسی روز پنجم تا هفتم اولین علامت از نظر LDH, CBC, CRP(Quant)

. در صورت CRP بالای ۳۰ این آزمایش روزانه چک شود . نیازی به بستری صرفا بر اساس جواب آزمایشات نخواهد بود

. تصمیم گیری برای درمان بیماران بر مبنای CRP کمی و به عنوان شاخص التهابی در ادامه درمان نقش دارد

CRP > 40 : severe

اقدامات درمانی

الف – درمان های علامتی:

۱- ضعف و بیحالی : استراحت، تمرینات تنفسی

۲- تب و بدن درد: استامینوفن ۵۰۰ میلی گرم هر۶ ساعت ،

ناپروکسن ۵۰۰ میلی گرم هر ۸ تا ۱۲ ساعت تا زمان رفع علائم

۳-سرفه : برم هگزین ، دکسترومتورفان یا دیفن هیدرامین ۱۰ تا ۱۵ میلی لیتر هر

۶ تا ۸ ساعت یا فراورده های گیاهی فرموله تایید شده و دارای مجوز رسمی

۴-اسهال : جایگزینی آب و الکترولیت ، قرص لوپرامید ۲ میلی گرمی ابتدا ۲ عدد و سپس به ازای هر بار دفع یک عدد مجموعا تا

۸ قرص در روز برای کوتاه مدت

۵- تهوع و استفراغ : تجویز دیفن هیدرامین ۵ تا ۱۰ میلی لیتر یا قرص دیمن هیدرینات نیم ساعت قبل از مصرف داروها/ عدم

تجویز متوکلوپرامید و اندانسترون

ب- درمان ضد ویروسی:

رژیم درمانی سرپایی فقط برای افراد در معرض خطر کووید عارضه دار*:

• استفاده از فاویپیراویرmg/ BID ۱۶۰۰ در روز اول و سپس mg/BID

۶۰۰ تا ۵ روز به جای هیدروکسی کلروکین سولفات (در صورت نبود فاویپیراویر، استفاده از کلروکین )

• هیدروکسی کلروکین سولفات ۲۰۰ میلی گرم، روز اول هر ۱۲ ساعت ۲ قرص و

در ادامه هر ۱۲ ساعت یک قرص بمدت حداقل ۵ روز ( بر اساس شرایط بالینی بیمار حداکثر تا ۱۰ روز)

ج -سایر توصیه های درمانی

۱- فاموتیدین ۴۰ میلی گرم روزانه یکجا یا در دو دوز منقسم (در بیماران کلیوی حداکثر ۲۰ میلی گرم)

۲-مصرف داروهای زمینه ای قبلی بیمار طبق روال قبل و با دقت بیشتر ادامه یابد.

۳- آتروواستاتین : ۲۰ میلیگرم هر ۱۲ ساعت ۱ عدد

۴- سلکوکسیب: در بیماران با ریسک کاردیوواسکولار بالا ۱۰۰ میلیگرم دو بار در روز و

در سایرین ۲۰۰ میلیگرم سه بار در روز

د- توصیه های تغذیه ای :

۱- غذای بیمار باید غنی از پروتئین ها, ویتامین ها و املاح معدنی باشد.

۲- در صورت کمبود ، توصیه به مصرف مکمل ویتامین D، زینک و سلنیوم

۳-مصرف مایعات کافی

داروهایی که نباید در درمان سرپایی تجویز شوند :

داروهای ضد انعقاد ،

آنتی بیوتیک ها از جمله آزیترومایسین ،

داکسی سیکلین،

انواع استروئیدها ،

ترکیبات PPI نظیر پنتوپرازول

پایش دقیق افراد PCR مثبت تا حداقل بیست روز :

. در صورتی که نقطه صفر کوچکترین سمپتوم مشخص است، چک CRP کمی در روز ششم.

. در صورت نامعین بودن نقطه صفر، چک CRP کمی هم اکنون و نیز سه روز بعد.

. در صورت داشتن پالس اکسیمتر، چک روزانه اشباع اکسیژن و در صورت سیر نزولی آن، مراجعه به مراکز درمانی.

 رویکرد به CRP کمی:

• مقادیر افزایشی از ۵ به ۱۶ در یک آزمایشگاه میتواند اولین سرنخ برای شروع فاز التهابی کووید باشد.
• مقادیر بالای ۱۶ معادل گذر از مرحله خفیف و شروع فاز التهابی و درگیری رادیولوژیک است.
• مقادیر بالای ۴۰ معادل گذر از فاز متوسط به فاز شدید و معمولا همراه درجاتی از هیپوکسمی است.
• تفاسیر مذکور برای بیمار کووید قطعی صدق می کند وگرنه بسیاری از بیماریهای غیر کووید می توانند با مقادیر بسیاربالای CRP همراه باشند. .
• در بیست روز اول موارد بدون علامت یا علامتدار خفیف که توصیه به پایش CRP شد
• اگر مقادیر نرمال و غیرافزایشی است بسته به سرعت سیر علایم بایستی CRP هر دو تا شش روز تکرار و مقایسه شود
• اگر مقادیر افزایشی یا بالای ۱۶ باشد دیگر بیمار از مرحله خفیف کووید عبور کرده
• باید مقادیر بالای ۴۰ را شدید و در شرف هیپوکسمی تلقی کرد

 اندیکاسیون های ارجاع :

۱. بیمارانی که علاوه بر علائمی که به نفع بیماری کووید ۱۹ می باشد، دچار تنگی نفس و هیپوکسمی )*

(۹۰%>SpO2یا ۲۴<RR باشند

۲. بیمارانی که دچار کاهش سطح هشیاری شده باشند

۳. بیمارانی که دچار افت فشار خون باشند فشار سیستولیک کمتر از ( ۹۰mmHg )

۴. بیمارانی که پس از درمان های حمایتی سرپایی دچار تداوم دهیدراتاسیون و عدم تحمل خوراکی باشند

۵. بیماران در معرض خطر کووید عارضه دار بدون تنگی نفس و هیپوکسی اما با یافته های مثبت تصویر

برداری ریه بر اساس شرایط بالینی و شدت درگیری ریه در CT scan ، بنا به قضاوت پزشک نیز ممکن است

نیازمند ارجاع به مراکز بیمارستانی منتخب جهت ارزیابی بیشتر باشند.

۶. وجود خلط خونی (هموپتزی)

• خاطر نشان می شود در مورد بیمارانی که %۹۳- %۹۰ SpO2 دارند، باید بر اساس شرایط بالینی و بیماری های زمینه ای بیمار، تصمیم گیری شود.

 بیمارانی که نیازمند بستری می توانند باشند ولی تمایل به بستری در بیمارستان ندارند:

. به بیمار دارای علائم تنفسی خفیف تا متوسط ٪۹۰ ۲ SpO۲ بدون دیسترس تنفسی و علائم شدید نظیر

RR2۳۰ یا درگیری شدید ریوی می باشد .

. میزان درگیری ریوی معمولا کمتر از ٪ ۵۰ است.

. ممکن است علائم آزمایشگاهی بصورت تشدید لنفوپنی و ایا افزایش خفیف

PT/PTT ، CRP/ESR و یا-D dimer وایا LDH و ایا فریتین دیده شود

. خاطر نشان می شود که در این گروه بیماران نیز در صورت امکان، الویت با بستری در بیمارستان می باشد

اقدامات و درمانها:

. دریافت اکسیژن و اصلاح SpO۲ :

بر مبنای تشخیص بالینی پزشک می تواند در منزل نیز استفاده شود

. درمان ضد ویروسی :

. اگر این بیماران عموما پس از گذشت روزهای ابتدایی بیماری ۷ – ۱۵ روز اول ) مراجعه می کند و معمولا اندیکاسیون

درمان خوراکی ضد ویروسی ندارند در صورتی که بنا به تشخیص پزشک اندیکاسیون

دریافت ضدویروسی ترزیقی( رمدسیویر و… )داشته باشد، باید مراجعات

روزانه به مراکز بستری موقت برای تزریق دارو و انجام آزمایشات لازم صورت گیرد

. در صورت عدم بستری، تا اتمام دوره درمان روز برای دریافت داروی تزریقی باید مراجعه نماید.

. در این شرایط هر ۳ روز یک بار آزمایشات باید ارسال و بیمار روزانه توسط پزشک متخصص ویزیت شود

. در حال حاضر تزریق داروی ضدویروسی رمد سیویر و … در منزل توصیه نمی شود

 درمان ضد التهاب NSAID :

برای تسکین درد و میالژی و کنترل تب می توان از NSAIDs استفاده نمود

کورتیکواستروئید:

عمدتا با توجه به علائم بیمار بعد از هفته اول شروع می شود .

شروع کورتون با دوز کم دگزامتازون ۸mg تزریقی روزانه یا قرص پردنیزون ۵mg/kg

. . بمدت حداکثر ۱۰ روز

ضد انعقاد:

در صورت درگیری ریوی یا افزایش مارکرهای التهابی می تواند شروع شود

آنتی بیوتیک:

بصورت روتین توصیه نمی شود و در صورت شک به عفونت باکتریال و ارزیابی بالینی پزشک تصمیم گیری شود

راهنمای تشخیص و درمان کورید ۱۹ در سطوح ارائه خدمات بستری در مرحله دو (فاز تنفسی متوسط) بیماری

علائم بالینی

۱-علائم مرحله یک با شدت بیشتر :

تب کمتر از ۳۸ درجه، گلودرد با یا بدون سرفه های خشک ،

لرز، سردرد، از دست دادن چشایی و بویایی،

تهوع، استفراغ، بی اشتهایی ، اسهال ،

بدن درد و ضعف و خستگی مفرط که توجیه قطعی دیگری نداشته باشد و spo2293

۲– ملاک های ورود به این مرحله عبارت است از:

الف – وجود علائم تنفسی شامل : تنگی نفس، احساس درد و

فشار در قفسه سینه با یا بدون تب مساوی بیشتر از ۳۸°C

ب – SpO2 بین ۹۰ ٪ تا ۹۳

ج – CRP بالای ۵۰ یا افزایشی

 اقدامات تشخیصی

۱- تست RT_PCR(تست ملکولی کرونا):

برای تمام موارد بستری انجام میشود

۲- تست سرولوژی(IgG/IgM) :

توصیه نمی شود.

۳-سایر آزمایشات :

بر اساس شرایط بالینی بیمار درخواست گردد .

تشدید لنفوپنی و یا افزایش خفیف PT/PTT ،CRP/ESRو یا D-dimerو یا LDH و ایا فریتین دیده می شود .

۴-اقدامات تصویربرداری:

رادیوگرافی ریه/CT scan ریه توصیه می شود و در ارزیابی بیماری کمک کننده است .

اسکور کمتر از ۸: درگیری حداکثر ۳ یا ۴ لوب ریوی با وسعت کمتر از یک سوم حجم هر

لوب یا ابتلای یک یا دو لوب با وسعت بیشتر)

۵- سیر روزانه موارد چهارگانه زیر به دقت پایش شود:

. حال عمومی و علایم بالینی

. Sp02

. CRP (Quant)

 اقدامات درمانی

الف – مهمترین اقدام اکسیژن درمانی :

ارجعیت با High flow nasal Cannula and NIV می باشد

ب – اصلاح آب و الکترولیت جداسازی اپایش دقیق از نظر تشدید

علائم و درمان های حمایتی برای ارگانهای مختلف

ج – درمان پیشگیرانه ضد انعقادی :

تجویز آنتی کواگولانت های خوراکی بر اساس چک دی دایمر :

D-dimer < 500: (Rivaroxaban 10-15 mg)

۵۰۰ > D-dimer  <1000: (Enoxaparin 40 mg SC daily)

D-dimer > 1000: (Enoxaparin 40 mg SC BID)

به بیماران هایپوکسمی تجویز داروی خوراکی توصیه نمی شود

و استفاده از فرم های تزریقی سودمند تر می باشد .

در بیمارانی که داروی آنتی کوآگولانت تجویز نشده،

استفاده از آسپرین خوراکی روزی ۸۰ میلی گرم در صورت عدم وجود کنترااندیکاسیون توصیه می شود .

Heparin 5000IU SC-TDS (BMI240: Heparin 7500 IU SC TD)

(BMI 2 40: Enoxaparin 40 mg SC BID) Enoxaparin 40 mg SC once daily

د_ دکورتیکواستروئیدها :

در صورت پیشرفت علائم بیمار و تداوم نیاز به اکسیژن علیرغم درمان های حمایتی و %۹۰>SpO2 :

1. تجویز با دوز پایین دگزامتازون تزریق وریدی mg 8 -6 روزانه برای مدت حداکثر ۱۰ روز
2. یا قرص پردنیزولون خوراکی۰.۵mg/kgبرای مدت حداکثر ۱۰ روز
3. استفاده از دوزهای بالاتر و پالس تراپی، بر اساس قضاوت بالینی و شرایط بیمار خواهد بود و استفاده از کورتیکواستروئیدها درشروع علایم ویرال توصیه نمی شود :Dexamethasone 16-30mg IV stat within 1h then 8mg iv q 6-8 h

آنتی بیوتیک :

در درمان کووید توصیه نمی شود .

در بیماران با شک به CAP و علل عفونی، برای تجویز آن تصمیم گیری شود.

و – داروهای ضد ویروسی شامل رمدسیویر، فاوی پیراویر:

اثربخشی داروهای ضد ویروسی در کاهش مرگ و میر بیماران بستری ثابت نشده است .

اگر چه برخی از این داروها باعث کاهش دوره علایم بالینی در بیماران کووید ۱۹ – بستری شده اند

ولی با در نظر گرفتن طراحی و محدودیت مطالعات، هزینه های بالا،

محدودیت دسترسی، عوارض و نیاز به پایش حین درمان،

توصیه ای جهت تجویز این داروها در بیماران بستری وجود ندارد.

• اولویت درمان ضد ویروسی، با رمدسیویر ( ۲۰۰ میلی گرم وریدی آهسته روز اول و سپس روزانه ۱۰۰ میلی

گرم تا ۵ روز) است و انتخاب بعدی در شرایط عدم دسترسی فاویپیراویر خواهد بود.

ز- پلاسما درمانی :

در صورت دسترسی به پلاسمای بهبودیافتگان کرونا ،

تجویز یک واحد پلاسمای ایزو گروپ ، ایزوRH صورت گیرد .

البته با توجه به عدم پاسخ مناسب در مطالعات متعدد استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته

تنها در کارآزمایی های بالینی توصیه میشود.

ح- انجام فیزیوتراپی :

فیزیوتراپی تنفسی با توجه به نیاز بیمار و وجود ترشحات انجام گیرد.

همچنین فیزیوتراپی اندام جهت بیمار در بخش ویژه انجام می شود.

ط – توصیه های تغذیه ای :

۱ . غذای بیمار باید غنی از پروتئین ها, ویتامین ها و املاح معدنی باشد و مصرف مایعات فراوان توصیه میشود.

۲ . در صورت کمبود ، توصیه به مصرف مکمل ویتامین D ، زینک و سلنیوم

ی. کولشی سین:

روزانه ۱ میلیگرم

راهنمای تشخیص و درمان کووید۱۹ در سطوح ارائه خدمات بستری ویژه در مرحله دوم (فاز تنفسی شدید بیماری)

 علائم بالینی

• علائم بالینی با شدت بیشتری (تب کمتر از ۳۸ درجه، گلودرد با یا بدون سرفه های خشک ، لرز، سردرد، از دست دادن چشایی و بویایی، تهوع ، استفراغ، بی اشتهایی ،اسهال ، بدن درد و ضعف و خستگی مفرط که توجیه قطعی دیگری نداشته باشد. و spo2293 )

• ملاک های ورود به این مرحله عبارت است از :

الف – پیشرفت سریع علائم تنفسی به ویژه تشدید تنگی نفس

ب – تاکی پنه ۳۰<RR

ج – %۹۰>FiO2 <300 mmHg5OPa02 ، Sp02

د- افزایشA-a gradient

ه- افزایش درگیری بیش از ۵۰٪ از ریه در سی تی اسکن

 اقدامات تشخیصی

١- تستRT_PCR ( تست ملکولی کرونا):

در صورتی که از شروع بیماری تا این زمان ارسال نشده باشد.

۲- تست سرولوژی(gG/IgM ) :

توصیه نمیشود

۳- آزمایشات :

سیر روزانه موارد چهارگانه زیر به دقت پایش شود:

• حال عمومی و علایم بالینی
• SpO2 CRP (Quant)
  
• – چک روزانه LDH CBC BUN Cr Na K

– حداقل یک نوبت موارد زیر در سیر بستری پایش شود و در صورت اختلال پایش متناوب توصیه میشود:

• ABG, Procalcitonin , ALT,، Ferritin AST ، D-dimer
• تکرار آزمایشات بر اساس مقادیر اولیه و شرایط بالینی تصمیم گیری شود
• چک CRP و Ferritin بسیار کمک کننده هست.

۴-اقدامات تصویربرداری:

رادیوگرافی ریه/CT scan ریه توصیه می شود و در ارزیابی وضعیت بیماری کمک کننده است .

اسکور بیشتر امساوی ۸: درگیری ۵ لوب ریوی با وسعت کمتر از یک سوم حجم هر لوب و

یا ابتلای سه لوب با وسعت بیشتر می تواند دیده شود .

معمولا درگیری ریوی دوطرفه ، بیش از ۵۰ درصد کل ریه درگیر است .

انفیلتراسیون منتشر دو طرفه ممکن است در نهایت بصورت White lung دیده شود.)

 اقدامات درمانی

الف – مهمترین اقدام اکسیژن درمانی : ارجعیت با High flow Nasal Cannula and NIV

ب – اصلاح آب و الکترولیت اجداسازی پایش دقیق از نظر تشدید علائم و درمان های حمایتی برای ارگانهای مختلف

ج بستری در بخش با واحد مراقبت ویژه و کورتیکواسترویید با دوز زیر:

1. تجویز با دوز پایین دگزامتازون تزریق وریدی ۸-۶ mg روزانه برای مدت حداکثر ۱۰ روز
2. ۲- یا قرص پردنیزولون خوراکی        ۰.۵mg/kg
3.  یا متیل پردنیزولون ۸۰ میلیگرم و سپس ۴۰ میلیگرو هر ۱۲ ساعت برای مدت ۱۰ روز
4. استفاده از دوزهای بالاتر و پالس تراپی، بر اساس قضاوت بالینی و شرایط بیمار خواهد بود و استفاده از کورتیکواستروئیدها در شروع علایم ویرال توصیه نمی شود :

✓ Dexamethasone 16-30mg IV stat within 1h then 8mg iv q 6-8 h

✓ Methylprednisolone 250-500 mg daily for 3 days

د. توسیلیزوماب :

استفاده از Tocilizumab همراه با پالس کورتون با رعایت شرایط بالینی بیمار و اندیکوسیونهای مربوطه توصیه می شود .

✓   Tocilizumab 8mg/kg single dose

✓  if nonresponsive repeat after 12 h another dose max dose 800 mg

ه- درمان پیشگیرانه ضد انعقادی :

• Enoxaparin 1mg/kg SC once daily (BMI > 40: Enoxaparin 40 mg SC BID)

• Heparin 5000IU SC TDS (BMI240: Heparin 7500 IU SC TDS)

و- آنتی بیوتیک :

تجویز آنتی بیوتیک بر اساس قضاوت بالینی و به شکل وسیع الطیف تجویز شود.

بدیهی است که انتخاب آنتی بیوتیک بر اساس منشا عفونت احتمالی می باشد .

ز-انجام فیزیوتراپی :

فیزیوتراپی تنفسی با توجه به نیاز بیمار ووجود ترشحات انجام گیرد. همچنین فیزیوتراپی اندام جهت بیمار

در بخش ویژه انجام می شود.

ح- توصیه های تغذیه ای:

۱ – غذای بیمار باید غنی از پروتئین ها, ویتامین ها و املاح معدنی باشد. و مصرف مایعات فراوان توصیه میشود.

۲ – در صورت کمبود ، توصیه به مصرف مکمل ویتامین D ، زینک و سلنیوم

راهنمای تشخیص و درمان کورید ۱۹ در سطوح ارائه خدمات بستری ویژه در مرحله سه (فاز بحرانی) بیماری

علائم بالینی

ملاک های ورود به این مرحله وجود حداقل یکی از موارد زیر است:

. بروز علائم نارسایی تنفسی که علیرغم اکسیژن درمانی غیرتهاجمی %SpO2s88 ۲.

. بروز نشانه های شوک

. بروز نارسایی چند ارگانی

• دیسترس تنفسی با تعداد تنفس بیش از ۳۰ نفس در دقیقه

P/E Ratio کمتر از ۲۰۰ یا pa02 کمتر از ۶۰ میلی متر جیوه و

یا SPO2 کمتر از ۹۰ درصد با FiO2 بیشتر از ۵۰ درصد ،

اختلال همودینامیک همراه MAP کمتر از ۶۰ میلی متر جیوه که به تجویز مایع وریدی

به میزان ۵۰۰ میلی لیتر پاسخ ندهد و

نیاز به حمایت وازوپرسو و اینوتروپ داشته باشد ،

اختلال نورولوژیک با کاهش سطح هوشیاری که نیاز به حمایت راه هوایی داشته باشد

اختلالات ارگانی متعدد که نیاز به حمایت ارگانی داشته باشد.

 اقدامات تشخیصی

۱- تستRT_PCR ( تست ملکولی کرونا):

در صورتی که از شروع بیماری تا این زمان ارسال نشده باشد.

۲- تست سرولوژی ( IgG/IgM ) :

توصیه نمیشود

۳- آزمایشات :

سیر روزانه موارد چهارگانه زیر به دقت پایش شود:

. حال عمومی و علایم بالینی

. sp02

. CRP (Quant)

. چک روزانهLDH CBC BUN Cr Na K

– حداقل یک نوبت موارد زیر در سیر بستری پایش شود و در صورت اختلال پایش متناوب توصیه میشود:

• ABG, Procalcitonin , ALT, Ferritin AST ، D-dimer
• تکرار آزمایشات بر اساس مقادیر اولیه و شرایط بالینی تصمیم گیری شود
• چک CRP و Ferritin بسیار کمک کننده هست.

۴-اقدامات تصویربرداری:

رادیوگرافی ریه/CT scan ریه توصیه می شود و در ارزیابی وضعیت بیماری کمک کننده است .

اسکور بیشتر امساوی ۸: درگیری ۵ لوب ریوی با وسعت کمتر از

یک سوم حجم هر لوب و یا ابتلای سه لوب با وسعت بیشتر می تواند دیده شود .

معمولا درگیری ریوی دوطرفه ، بیش از ۵۰ درصد کل ریه درگیر است .

انفیلتراسیون منتشر دو طرفه ممکن است در نهایت بصورت White lung دیده شود.)

اقدامات درمانی

الف – در این مرحله بیمار نیازمند مراقبت های ویژه می باشد و

مراقبت های تنفسی بر اساس راهنمای مربوطه باید ارائه شود .

این بیماران ممکن است نیازمند حمایت تنفسی تهاجمی Mechanical ventilation باشند.

ب – توجه ویژه به موارد زیر:

۱. آسیب ریوی ناشی از تهویه کمکی

۲. ارجحیت ترتیبی

• No positive pressure oxygenation
• HENC
• NIPP
• MV(mechanical ventilation with Permissive hypercapnia and hypoxia
• And Low tidal volume strategy

۳.  پرهیز از اضافه بار مایع

۴.  توجه ویژه به عفونتهای همزمان با اضافه شونده شامل انفلوانزا،

سریع الرشد مقاوم، پنوموسیستیس، قارچ و…

۵. استفاده از روش های درمانی زیر صرفا بر اساس قوانین ابلای از

وزارت بهداشت و درمان و پس از طرح در کمیسیون پزشکان می باشد .

• پلاسمافرز – هموپرفیوژن – ECMO

ج- بستری در بخش یا واحد مراقبت ویژه و کورتیکواسترویید با دوز زیر :

1.  تجویز با دوز پایین دگزامتازون تزریق وریدی   MG 8-6

روزانه برای مدت حداکثر ۱۰ روز

۲.  یا قرص پردنیزولون خوراکی   ۰.۵mg/kg

برای مدت حداکثر ۱۰ روز

۳. یا متیل پردنیزولون ۸۰ میلیگرم و سپس ۴۰ میلیگرو هر ۱۲ ساعت برای مدت ۱۰ روز

۴. استفاده از دوزهای بالاتر و پالس تراپی، بر اساس قضاوت بالینی و شرایط بیمار خواهد بود و

استفاده از کورتیکواستروئیدها در شروع علایم ویرال توصیه نمی شود :

✓ Dexamethasone 16-30mg IV stat within 1h then 8mg iv q 6-8 h 

✓ Methylprednisolone 250-500 mg daily for 3 days

د. توسیلیزوماب :

استفاده از    TOCILIZUMAB  همراه با پالس کورتون با رعایت شرایط بالینی بیمار و اندپکوسیونهای مربوطه

توصیه میشود .

 ✓ Tocilizumab 8mg/kg single dose

 ✓ if nonresponsive repeat after 12 h another dose max dose 800 mg

۵- درمان پیشگیرانه ضد انعقادی :

• Enoxaparin 1mg/kg SC once daily (BMI > 40: Enoxaparin 40 mg SC BID)
• Heparin 5000IU SC TDS (BMI240: Heparin 7500 IU SC TDS)

معیارهای ترخیص

همواره دید و تصمیم بالینی پزشک ، مهمترین تعیین کننده زمان ترخیص بیماران خواهد بود .

توجه به نکات زیر کمک کننده خواهد بود:

• حداقل به مدت ۲۴-۴۸ ساعت تب بدون استفاده از تب بر قطع شده باشد.
• علائم تنفسی نظیر سرفه , در حال بهبودی باشد (قطع سرفه پایدار) و تنگی نفس نداشته باشد.
• Sp02293%بدون ونتیلاتور در هوای اتاق بوده و یا در صورت پایین بودن آن, ضمن داشتن سایر کرایتریای ترخیص, باید طی دو تا سه متوالی سطح اشباع اکسیژن در حد قابل قبولی تثبیت شده (%Sp02290 ) و افت پیدا نکند. (در افراد با بیماری تنفسی زمینه ای می توان بر اساس قضاوت بالینی پزشک, %۳۸<SpO2 را برای تثبیت می تواند در نظرگرفته شود)
•  سایر علائم حیاتی بیمار به تشخیص پزشک معالج پایدار شده باشد.

معیارهای زیر در صورت دسترسی به تصمیم گیری بهتر برای ترخیص می تواند کمک کند:

•  CBC قبل از ترخیص رو به طبیعی شدن باشد CRP حداقل% ۵۰ نسبت به قبل افت کرده باشد.
•  در مواردی که به دلیل شدت علائم در خواستCXR/CT scan شده است کاهش یافته های قبلی در تصویربرداری دیده شده و ضایعه جدیدی ایجاد نشده باشد.
•  بیمار نیاز به درمان داخل وریدی نداشته و تحمل خوراکی داشته باشد.

در حال حاضر انجام RT-PCR جزو معیارهای پیش نیاز ترخیص نمی باشد

ولی در موارد زیر و متناسب با امکانات و شرایط بیمار و محل نگهداری پس از ترخیص ،

ممکن است توصیه شود :

•  بیماران با نقص ایمنی زمینه ای
• بیمار نیاز به درمان داخل وریدی نداشته و تحمل خوراکی داشته باشد.

اندیکاسیون تکرار CT scan ریوی

• تداوم پایین ماندن سطح اشباع اکسیژن فرد بدون استفاده از اکسیژن حمایتی پس از دو هفته از تشخیص و درمان

بدون توجه به علائم بالینی)

• تداوم با پیشرفت علائم شدید تنفسی پس از دو هفته از شروع درمان، به تشخیص پزشک و بدون توجه به نتیجه PCR
• تست های غیر طبیعی عملکرد ریوی /عکس قفسه صدری غیر طبیعی پس از ۴ هفته از درمان
• بیمارانی که مبتلا به کووید شده و بهبود یافته اند و پس از پایان دوره نقاهت کاندید دریافت درمان های ضدسرطان،ایمونوساپرسیو و ایمونو مدولاتور باشند.

• مواردی که در تجویزرمدیسیویر باید مد نظر قرار گیرد عبارتست از :

• بیماران سرپایی(غیر بستری ) با علائم moderate و mild

در این بیماران به هیچ عنوان رمدسیویر توصیه نمی شود.

• بیماران بستری در بیمارستان (بدون نیاز به اکسیژن:) 

دیتاها برای استفاده و یا عدم استفاده رمدسیویر کافی نیست ( در بیماران high risk می تواند مد نظر قرار گیرد)

به طور کلی در این بیماران دگزامتازون و رمدسیویر توصیه نمی شود.

• بیماران بستری در بیمارستان :

نیاز به اکسیژن تکمیلی-عدم نیاز به HFNC وNIV / رمدسیویر

( بویژه در بیمارانی که نیاز به اکسیژن تکمیلی MINIMAL دارند)

رمدسیویر دگزامتازون (در مواردی که نیاز به اکسیژن افزاینده باشد)

توسیلیزوماب (در صورت بستری اخیر در بیمارستان و نیاز افزاینده به اکسیژن و افزایش سطوح التهابی به صورت

CRP>75سسدر نظر گرفته می شود).

• بیماران بستری در بیمارستان (نیاز به: HFNC NI )

دگزامتازون به تنهایی توصیه بسیار قوی با درجه ) AI و یا سایر کورتون ها با دوز معادل.

ارمدسیویر + دگزامتازون (رمدسیویر بویژه در موارد کمتر از ۱۰ روز از شروع علائم توصیه میشود)

رمدسیویر به هیچ عنوان بدون دگزامتازون توصیه نمی شود

توسیلیزوماب  در صورت نیاز افزاینده اکسیژن و یا CRP>75

• بیماران بستری در ICU تحت تهویه مکانیکی و یا ECMO

دگزامتازون به تنهایی توصیه بسیار قوی با درجه ) AI و

یا سایر کورتون ها با دوز معادل. ” رمدسیویر توصیه نمی شود.

دگزامتازون +توسیلیزوماب (در موارد نیاز افزاینده به اکسیژن و یا التهاب افزاینده)