• کرونا, وبلاگ ها
• ۱۸ اردیبهشت ۱۴۰۱

راهنمای مدیریت درمان بیماران کووید۱۹

راهنمای مدیریت درمان بیماران کووید۱۹ را در این بخش از آزمایشگاه صبا برای شما شرح خواهیم داد .

در ادامه به مدیریت این بیماری خواهیم پرداخت:

تقسیم بندی بیماری بر اساس شدت و مرحله بیماری

موارد غیرشدید: (disease severe Non)

. علایم خفیف دستگاه تنفسی فوقانی تب

. سرفه, خستگی, میالژی بدون تنگی نفس و افت اکسیژن

. داشتن علایم گوارشی

. از بین رفتن حس بویایی یا چشایی

. شواهد بیماری شدید ندارد. تنگی نفس شدید ندارند

موارد Moderate to Sever

۹۴ >02Sat> 90

و یا درگیری ریه کمتر از %۵۰

موارد (severe) شدید بیماری (هر کدام از موارد نشانه شدت بیماری است)

RR>30

o2Sat<90

Pco2/ FIo2 زیر ۳۰۰

نیازمند استفاده از NIV یا ‘HFNO

تعریف بیماری Critical (هر کدام از موارد زیر را شامل می شود):

. نارسایی تنفسی   Po2/ FIo2<200

. هیپوکسی و یا افت  O2  علیرغم استفاده از NTV یا HFNO

. اینتوبه شدن بیمار

. اختلالات همودینامیک

. اختلال هوشیاری

. نارسایی یک یا چند ارگان

بیماران ریسک بالا:

. دیابت

. بیماری قلبی

. سن بالای ۶۰

. مصرف داروهای ایمنوساپرسیو

. چاقی(۳۰<BMI)

. بیماری مزمن کلیه و ریوی

. آنمی سیکل سل

. پیوند اعضا

اهمیت: بهتر است بلافاصله بعد از تشخیص به موقع درمان های آنتی ویرال و یا ضد التهاب و در صورت لزوم ضد

انعقاد شروع گردد و روزانه شرایط و روند بیماری تا بهبودی پیگیری شود.

اقدامات سرپایی

ارزیابی اولیه:

۱- معاینه دقیق تب و میزان اشباع اکسیژن

۲- سواپ بینی احلقی

۳- آزمایش خاصی نیاز ندارد

 درمان دارویی:

در فاز غیرشدید درمان خاصی جزدرمان علامتی توصیه نمیشود ولی در بیماران با ریسک بالا توجه و پیگیری بیشتری

نیازمند است.

توصیه بر ادامه مصرف داروهای کنترل دیابت در فرد دیابتی, کنترل فشار خون در افراد با فشار خون بالا ,مصرف سایر

داروهای بیماریهای زمینه ای, توجه به اندازه گیری دقیق تب فشار خون و قند خون در تمام موارد پیشنهاد می شود

درمان دارویی شامل ۳ دسته می شود:

1. اقدامات پیشنهادی: NSAID و استامینوفن جهت تب یا میالژی
2. اقدامات موردی بر اساس شرایط: هیدروکسی کلروکین، کورتیکواسترویید، فاویپیراویر و اینترفرون
3. مواردی که تجویز نشود: آزیترومایسین، داکسی سیکلین، لوپی ناویرا ریتوناویر، لووفلوکساسین

داروهای زیر مستندات قطعی اثربخشی جهت درمان کوید۱۹ را ندارد و بنابر صلاحدید پزشک وبارعایت تداخلات

دارویی و در نظر گرفتن عوارض جانبی داده شود :

هیدروکسی کلروکین

هنوز اثری بر مورتالیتی یا بستری بیمارستان یادرگیری ریوی ثابت نشده است. در صورت ضرورت به عنوان ضد ویروس اضد

التهاب صرفا در شروع بیماری با لحاظ بیماری زمینه ای و توجه به آریتمی داده شود.

Favipiravir

هنوز اثری بر مورتالیتی یا بستری بیمارستان یادرگیری ریوی ثابت نشده است.

در صورت ضرورت به عنوان داروی انتی ویرال با لحاظ بیماری زمینه ای داده شود.

در بارداری توصیه نمی شود و در خانمهای سنین باروری جهت تراتوژنیسته آگاهی داده شود.

مراقب تداخلات دارویی باشیم ترجیحا در روزهای اول بیماری (فاز ویرمی) داده شود.

در افراد نارسایی کبد و کلیه واسیداوریک بالا داده نشود

ایورمکتین:

نیاز به مطالعات بیشتر است.

ویتامین ها:

ویتامین C ویتامینZinc ,D وسلنیوم اثر ثابت شده ای ندارد .

کلشیسین:

نیاز به مطالعات بیشتر است.

اینترفرون بتا a1:

به صورت زیر جلدی یک روز در میان ۳ تا ۵ دوز اثر ثابت شده ای ندارد.

فقط در طول یک هفته اول شروع علائم بیماری تجویز شود.

کورتیکواستروئید ها:

به صورت معمول توصیه نمیشود. در برخی بیماریهای مزمن تنفسی (آسم وCOPD ) بلا مانع است.

ارجاع یا مشاوره

در صورت بروز هر کدام از عوارض زیر بلافاصله به بیمارستان های منتخب کرونا اعزام یا ارجاع داده شود.

. شروع علایم پنومونی یا هیپوکسی

. احساس گیجی یا افت هوشیاری

. خلط خونی

. اختلالات همودینامیک

آگاهی دادن و نشانه های هشدار:

(در صورت بروز بلافاصله به مراکز درمانی بیمارستانی مراجعه کنند)

۱- در صورت تب مداوم (بالای ۴ روز) و بازگشت تب

۲- علایم تنگی نفس. تشدید بی اشتهایی و بی قراری شدید (علایم هیپوکسی)

درمان موارد متوسط و شدید (بیمارستانی به صورت بستری موقت و پا بستری دایمی) :

بستری موقت:

. در مواردی که شدت بیماری از نوع متوسط باشد و تمایل به درمان در منزل باشد می توان با تشکیل پرونده

بستری موقت با الزامات زیر خدمات درمانی را انجام داد.

موارد مهمم در هنگام بستری موقت:

. در حین بستری موقت ویزیت روزانه توسط پزشک الزامی است.

. اندازه گیری تب و اکسیژن الزامی است.

این موارد بیماران با ۹۴ >02Sat، ۹۰ و یا درگیری ریه کمتر از %۵۰، کاندید تزریق آنتی ویروسی یا کورتیکواسترویید و

هیدراتاسیون و بررسی آزمایشگاهی شامل   BUN/Cr, CBC diff , CRP ,AST ,ALT

. اشباع اکسیژن روزانه بررسی گردد

. دقت بر علایم ازمایشگاهی شروع فاز التهابی شدید (افزایش CRP, تب که با مصرف کورتیکواستروئیدها قطع نمی

شود, تشدید لنفوپنی)

. آزمایشات CBC diff وCRP بنا به شرایط روزانه یا یک در میان چک شود.

. آزمایشات اولیه AST,ALT BUN/Cr در ابتدای پذیرش چک شود تا دوز داروها Adjust یا قطع گردد و براساس شرایط بالینی

می توان در روز های بعد تکرار کرد.

. دادن آنتی کوآگولان ها براساس شرایط بالینی بیمار

. در بیماری که هیپوکسی شدید ندارد و فعالیت روزانه محدود نشده است دادن آنتی کوآگولان توصیه نمی گردد.

.  در صورت بدتر شدن حال عمومی, کاهش هوشیاری و افزایش تنگی نفس و افزایش مارکرهای التهابی بیمار بستری

دایم گردد.

. در هنگام پذیرش داشتن گرافی ریه یا CT اسکن ترجیحا با دوز پایین توصیه می شود.

. به طور روتین تکرار رادیولوژی یا سی تی اسکن در طی درمان با پایان آن نیاز نیست.

. بدیهی است که تمام مراکز ارایه دهنده خدمات بستری موقت, امکان پاسخگویی و پیگیری به صورت تلفنی و یا

حضوری را فراهم نمایند.

بیماران کاندید بستری دایم:

مواردی که بیمار تمایل به بستری موقت (سرپایی) ندارد و بیماران Severe و Critical کاندید بستری می باشند.

بررسی های ضروری:

1. سی تی اسکن ریه (با دوز پایین)
2. . آزمایشات (توجه به لنفوسیت)    CBC diff, CRP,AST,ALT, ALP, Bun/Cr ,BS  و در صورت امکان   D-dimer ,Ferritin, LDH, ALb
3. ECG

در صورت کاهش هوشیاری:

VBG/ABG و بررسی اختلالات الکترولیتی و متابولیکی در صورت نیاز تصویربرداری مغز و اقدامات تشخیصی

دیگر صورت گیرد.

درمان بستری

کورتیکواسترویید ها:

. درمان پذیرفته شده در تمام گاید لاین ها در بیماران بستری هیپوکسیک با دوز دگزامتازون-۸mg روزانه

معادل ۲۰۰mg هیدروکورتیزون یا ۴۰mg متیل پردنیزولون، ۵۰mg پردنیزولون خوراکی

. دوره درمان: بنا به دوره بستری ، شرایط التهابی و هیپوکسی و مقدار درگیری ریوی متغیر است.

. در دادن کورتیکواستروئیدها به بیماری زمینه ای، دیابت فشار خون و بیماری قلبی ریوی توجه شود.

. قابل ذکر است دادن کورتیکواستروئیدها با دوز بالا در افراد مسن ریسک مرگ و میر و خطر عفونت میکروبیال و

قارچی را بالا میبرد,تعدیل دوز در این افراد توصیه میشود.

Remdesivir

. در بیماران درگیری ریوی و هیپوکسیک (نیاز به مصرف اکسیژن مکمل) در اولین فرصت توصیه می گردد.

. در بیمارانی که اینتوبه می شوند توصیه نشده است

. تفاوتی در رژیم های درمانی ۵ روزه و ۱۰ روزه ذکر نشده است درمان استاندارد ۵ روزه میباشد )

. قابل ذکر است ریسک برادی کاردی و هیپرگلایسمی و تهوع و استفراغ در رژیم طولانی تر بیشتر دیده می شود.

پروفیلاکسی VTE

. دادن آنتی کوآگولان درمانی صرفا براساس سطحD-Dimerتصمیم گیری نمی شود.

. در زمان بستری آنتی کواگولان پروفیلاکسی به صورت LMWH یکبار در روز یا هپارین ۵۰۰۰U دو بار تا سه

بار در روز توصیه می شود.

. در هنگام بستری ICU میتوان از dose intermediate استفاده کرد ولی توصیه روتین به مصرف دوز درمانی

نیست .

. در صورت شک بالینی قوی به DVT و آمبولی ریه ضمن انجام اقداماتی جهت اثبات مورد فوق, دوز درمانی ضد

انعقاد توصیه می گردد.

کورتون استنشاقی:

در برخی موارد بیماریهای تنفسی یا سرفه شدید کورتون استنشاقی به صورت نبولایزر توصیه نمیشود.

پلاسمای بیماران بهبود یافته :

با توجه به عدم تاثیر اثبات شده در بهبودی بیمار, صرفا در قالب کارآزمایی بالینی تجویز گردد.

درمان فاز سیتوکینی (Cytokine Release)

فاز التهابی در کووید ۱۹: پاسخ تشدید شده ایمنی بدن میزبان در مقابله با ویروس کروید ۱۹ که باعث واکنش التهابی

شدید می گردد و به صورت مستقیم با آسیب ریوی و درگیری ارگانهای مختلف و پیش آگهی ارتباط دارد.

ممکن است بیماری در فاز التهابی شدید (Cytokine Release) مراجعه کند و یا در سیر بستری در بیمارستان به این فاز

تبدیل شود. در فاز سیتوکینی (هیپوکسمی به افزایش مارکر های التهابی) و یا نارسایی ارگانها همراه با بالا رفتن

بیومارکرهای التهابی رخ میدهد.

. نکته مهم در درمان فاز التهابی و شناسایی به موقع آن و درمان هر چه سریعتر آن می باشد (براساس برخی

مطالعات در ۲۴-۴۸ ساعت ابتدایی)

. برای درمان فاز التهابی داروهای تعدیل کننده و تضعیف کننده سیستم ایمنی استفاده می گردد .

کورتیکواستروییدها:

. درمان با دوز بالاتر از معمول پیشنهاد می گردد

. در برخی مطالعات درمان ۳ تا ۵ روزه کورتون با متیل پردنیزولون دوز بالا ۱-۲mg/kg

در فاز التهابی هیپوکسمی به افزایش مارکر های التهابی پیشنهاد می شود.

بنابر شدت فاز التهابی دوزودوره آن قابل تغییر است .

توجه گردد در اکثر مطالعات دادن دوز بالای ۲۵۰ میلی گرم متیل بردنیزلون در افراد

مسن باعث افزایش ریسک عفونت و تشدید بیماری های زمینه ای می گردد

Tocilizumab

. درمان Tocilizumab همراه با دوز پایین کورتیکواستروئیدها پیشنهاد می شود و درمان به تنهایی توصیه نشده است. در

شرایط بدتر شدن هیپوکسی (نیاز به اکسیژن مکمل) و یا افزایش CRP همراه هیپوکسی تزریق می شود

(حداکثر دوز ۸mg/kg). تزریق تا حداکثر دو دوز (به فاصله ۱۲ تا ۲۴ ساعت) علیرغم بالابودن فاکتورهای التهابی امکانپذیر است. اندازه گیری اینترلوکین ۶ الزامی نیست.

. برخی مطالعات در صورت عدم کنترل فازسیتوکینی با کورتیکواستروییدهای دوزبالا این دارو تزریق میگردد. تزریق

در بارداری بلامانع است .

کنتراندیکاسیونهای توسیلوزوماب :

plt زیر ۵۰ هزار شک به عفونت فعال باکتریال وقارچی ANC زیر ۵۰۰ شک به

انسداد یا باره شدن احشا گوارشی

. استفاده از دیگر داروهای ضدالتهابی در این فاز تنها در قالب مطالعه بالینی صورت پذیرد.

هموپرفیوژن و پلاسما فرز:

تا زمانیکه مدارک علمی کافی تایید نگردد. توصیه نمی شود.

IVIG:

تا زمانیکه مدارک علمی کافی تایید نگردد. توصیه نمی شود.

موارد زیر در طی بستری توصیه نمیشود.

Favipiravir -1

۲- هیدروکسی کلروکین

۳- آنتی بیوتیک ها بدون شواهدی از عفونت باکتریال

۴- تکرار سی تی اسکن ریه بدون شواهدی از بدتر شدن بیمار

مونیتورینگ در طی بستری:

۱- بررسی علایم التهابی بی قراری و کاهش اشتها , عدم قطع شدن تب یا برگشت تب

افت Sat و سطح هوشیاری به صورتمداوم در سیر بستری)

۲- توجه به برادی کاردی و تاکی کاردی ناگهانی بدون توجیه

۳- افزایش مارکرهای التهابی به طور خاص CRP و لنفوپنی و در صورت لزوم سایر مارکرها ( D- Dimer و Ferritin )

شرایط ترخیص

۱- بهتر شدن حال عمومی و افزایش Sat اکسیژن بدون دیسترس تنفسی

۲- قطع تب حداقل ۷۲ ساعت

۳- توجه به آزمایشات بیمار مثل کاهش CRP,ESR  و افزایش درصد لنفوسیت می تواند کمک کننده باشد

مراقبت بعد از ترخیص :

1. در صورت مصرف کورتیکواستروییدها در طی بستری در موقع ترخیص نیاز به پردنیزولون خوراکی برای تکمیل دوره درمانی بر اساس تجویز پزشک وجود دارد .
2. انتی کواگولاتها در موارد بیمار هیپوکسیک و بدون حرکت و با توجه به ریسک فاکتورهای زمینه ای توصیه میشود
3. انتی فیبروتیک صرفا در قالب کارازمایی بالینی و در مراکز دانشگاهی فوق تخصصی استفاده گردد
4. بازتوانی ریه و تغذیه مناسب